子宫内膜异位性不孕概述

子宫内膜异位

子宫内膜异位症以瘀血郁滞胞宫、冲任而致具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫体以外的其他部位所引起的一种疾病。因其大多数病变出现在盆腔内生殖器和邻近器官的腹膜面，故称之为盆腔子宫内膜异位症。若子宫内膜生长在宫肌层，而未扩散至子宫浆膜层时，称为子宫腺肌症或子宫腺肌病。子宫内膜异位症与子宫腺肌症均为异位子宫内膜引起的疾病，临床上两者可并存，但发病机制及组织发生学不尽相同，临床表现也有差异，此病的发病率近年明显增高，是目前常见的妇科疾病之一，好发于30－40岁的育龄妇女。

      子宫内膜异位的主要症状：下腹痛，痛经、性交不适和不孕

      一、下腹痛和痛经：特点是继发性和渐进性加重。即初潮后的最初几年内无痛经，数年或10余年后才出现，并有逐步加剧现象。疼痛多位于下腹深部和腰骶部，以盆腔中部为多，可牵涉到盆腔两侧及骨盆壁，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。常于月经开始出现，并持续至整个月经期。疼痛的程度与病灶大小不成正比。约20％－35％患者可无痛经。也有腹痛时间与月经不同步者，少数患者长期下腹痛，至经期疼痛更剧烈。

      二、性交疼痛：异位内膜累及子宫直肠后陷凹和子宫骶骨韧带时，常有深部性交疼痛，经前期尤甚。

      三、月经不调：常有月经过多、经期延长或经前点滴出血。

      四、不孕：本病患者约40％不孕，主要由于盆腔粘连、输卵管阻塞或蠕动减弱，影响受精卵的输送，或并发未破裂卵泡黄素化综合征，或卵巢黄体功能不足，或自身免疫反应干扰受精与着床等因素所致。

      五、其他：肠道病灶可致腹泻或便秘，或有周期性排血；累及泌尿系统者可有经期尿频尿急、排尿困难，或周期性血尿；远道的异位内膜病灶还可致经期咯血、流鼻血等。除上述症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，引起突发性剧烈下腹痛，伴恶心呕吐和肛门坠胀，破裂时间多发生于经期前后或经期。

      子宫内膜异位的治疗：

      手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法，因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质，对解除疼痛，促进生育功能效果较好，疗程短尤其对重症者，纤维化多，粘连紧密，药物不易奏效。较大卵巢内膜样囊肿，药物治疗无效，手术尚有可能保留有效卵巢组织。手术可分为保守性手术，半根治性手术和根治性手术3种。

      （一）保守性手术：主要用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件（尽量保留双侧），只是切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。近年来应用显微外科手术，切除异位病灶，仔细缝合创面，重建盆腔腹膜，仔细止血，彻底冲洗，使手术效果臻于完善，提高手术后妊娠成功率，降低复发率。

      1.腹腔镜手术：通过腹腔镜检查，可明确诊断，可用特种设计的刀、剪、钳等进行病灶切除，分离粘连。在腹腔镜下可用CO2激光器或氦-氖激光器烧灼病灶，即在耻骨联合上2cm处做第二切口，激光刀通过这切口的套管进入盆腔，在腹腔镜直视下烧灼病灶。也可经腹腔镜穿刺吸出囊液，再用生理盐水冲洗，然后注入无水乙醇5～10ml，固定5～10分钟后吸出，最后用生理盐水冲洗后吸出。

      在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。
 
      2.B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例，可考虑超声下穿刺术及药物治疗。
 
      3.剖腹保守性手术：用于较严重病灶粘连患者，尤其是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者，皆可实行剖腹手术分离粘连，挖除卵巢子宫内膜样囊肿，尽可能保留正常的卵巢组织，如病灶仅限于一侧且较重，另一侧正常，有人主张将病侧附件切除。这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高。还可做简单子宫悬吊术。是否做骶前神经切除值得商榷。
 
      保守手术的重要目的之一，为希望妊娠足月分娩，故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查。术后复发者仍可再次采用保守手术，仍可获得疗效。 

      （二）半根治手术：无生育要求，病灶严重，而年龄较轻者（＜45岁），可行子宫和病灶全切，但尽可能保留一侧正常的卵巢组织，以避免绝经期症状过早出现。一般认为半根治术后复发率低，后遗症少。切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源，从而可减少复发机会。但因保留了卵巢仍有可能复发。 
 
      （三）根治性手术：年龄接近绝经期，尤其病情重，有过复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂。囊液流出时应尽快吸尽，冲洗。术后出现更年期综合征者，可用镇静剂及尼尔雌醇。
 
      腹壁、会阴切口处发生子宫内膜异位症者，应彻底切除，否则会复发。
 
      子宫内膜异位症患者常合并排卵功能障碍，故不论采用激素治疗或保守性手术治疗，皆可用HMG或/及克罗米芬促卵泡成熟排卵。
 
      如为不育而实行保守手术治疗者，可应用激素治疗3～6个月以巩固疗效。但有人认为，术后1年是妊娠最易发生的时间，用丹那唑或假孕治疗，反而减少受孕机会而不主张用。  
 
       

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