经阴道广泛子宫切除术式的进展

                   解放军总医院妇产科教授
                 吉林市妇产科医院专家团首席专家  宋  磊
      随着医学的发展，新技术、新方法的应用，新器械的改进，以及病人治疗个体化的概念深入，促进了微创观念在经阴道手术中贯彻，拓宽了经阴道手术的指征，使经阴道手术，包括子宫颈癌病人保留子宫的广泛宫颈切除术和经阴道广泛子宫切除术，在治疗子宫恶性肿瘤方面取得了新进展，受到了越来越多的重视。
历史沿革
      1879年Czerny创立了经阴道广泛性子宫切除术（经阴道广泛子宫切除术）；1893年，Schuchardt改进了该术式，因死亡率高未推广；1901年7月，在改良Schuchardt术式的基础上，Schauta创立了经典的经阴道广泛性子宫切除术，即Schauta手术，但由于盆腔淋巴结切除仍需经腹进行，因此Schauta手术在子宫恶性肿瘤治疗领域未能普及。
      1955 年国内张其本首先开展了原发性阴道癌手术，经阴道施行全阴道和子宫广泛性根治术获得成功后，又用于早期子宫颈癌患者。1960年上海仁济医院妇产科报道了子宫颈癌经阴道根治术的结果。1962年，首次完成经阴道广泛性子宫切除术合并腹膜外淋巴结清扫术治疗较晚期子宫颈癌病人，取得满意效果。有学者曾比较了经阴道广泛子宫切除术与经腹腔子宫广泛子宫切除术（ARH）的效果。两者的手术时间和并发症发生率相似，但经阴道广泛子宫切除者的术后发热与感染要少一些。然而经阴道手术由于缺乏系统的教材和教学方法，所以长期以来未能在妇科领域，尤其是子宫恶性肿瘤的手术治疗领域快速发展。
      1991年Querleu等报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术(LPL)，解决了经阴道广泛子宫切除术无法实现不开腹盆腔淋巴结清除术的问题，使经阴道手术治疗子宫恶性肿瘤重现曙光。经阴道广泛子宫切除术无需借助复杂的腹腔镜手术器械完成，所以手术时间更短，尤其在分离切断宫旁各组韧带时，通过术者手指直接触摸，能判断宫旁韧带质地和厚度，杜绝了腹腔镜不能直接触摸病变部位的缺点，保证了手术的彻底性。
      新的治疗方法和治疗手段的普及为我们提供了丰富的经验，使得更多的病人从中受益。
术前介入化疗的应用
      超选择髂内动脉及其分支的介入化疗及栓塞治疗子宫颈癌已开展近10年，目前有多种化疗方案，拓宽了经阴道手术治疗子宫恶性肿瘤的范围，也使更多的以前被认为失去手术机会或手术危险性较大的癌症病人从中受益。
      采用以铂类为基础的化疗方案进行超选择髂内动脉前支(子宫动脉)插管化疗，栓塞阻断肿瘤的血供，使之缺血坏死，同时局部高浓度的药物直接作用于肿瘤细胞，增加对肿瘤的毒性作用，可使局部肿瘤缩小。通过介入化疗，达到了肿瘤降分期的目的，创造手术机会，减轻粘连和浸润程度，降低了手术难度，增加了手术的彻底性，提高中晚期患者的生存质量，提高了生存率。
     介入化疗不能作为单独的治疗手段，其主要原因如下：一方面，介入化疗药物不能彻底杀死癌细胞，处于G0期的癌细胞对化疗不敏感，而G0期癌细胞与癌症复发密切相关；另一方面，盆腔脏器有着广泛的侧支循环，子宫血管被阻断，暂时使肿瘤组织缺血坏死，但侧支循环会很快建立，形成新的肿瘤供血血管，肿瘤细胞继续生长。所以在实施1～2个疗程的化疗后，应及时手术，过多的化疗只会增加了化疗药物的毒副作用，而治疗效果并不会再明显提高了。
      总之，介入化疗为晚期宫颈癌争取了手术的机会，提高了手术的彻底性，缩小了手术范围，减少了并发症，使部分晚期患者也可采用腹腔镜盆腔淋巴结清除和经阴道广泛子宫切除治愈癌症，体现了微创的价值。
防止和减少输尿管损伤
      经阴道广泛子宫切除术的输尿管损伤需高度警惕。
经阴道广泛子宫切除术判断输尿管的走行及位置，以免误伤输尿管是手术者关心的问题，由于不同医生的临床经验和手术水平存在差异，输尿管损伤时有发生。广泛子宫切除术、尤其是经阴道广泛子宫切除和广泛宫颈切除术中，必须警惕损伤输尿管。
经阴道广泛子宫切除术前放置输尿管导管，术中分离膀胱宫颈韧带时，通过手指直接触摸到膀胱宫颈韧带内的输尿管导管，明确输尿管走行及位置，切断膀胱宫颈韧带更加安全，术中可在直视下从底部打开输尿管隧道，将输尿管从膀胱宫颈韧带中推开，减少了盲目分离输尿管导致渗血增多的可能，降低游离输尿管难度的同时保证了手术彻底性，加快了手术速度，增加了手术安全性，减少了输尿管损伤及并发症的发生。
腹腔镜技术的广泛应用
      1991年Denis Querleu完成首例腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，奠定了腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的基础。同时也解决了经阴道广泛子宫切除术无法完成盆腔淋巴结切除的不足。
      目前普遍采用的是CO2气腹腹腔镜手术方式，气腹腹腔镜下盆腔淋巴结切除和腹腔镜下广泛子宫切除手术已经很成熟，但应注意这种手术方式造成的并发症，由于该术式需要手术全程CO2膨腹，手术过程需维持高腹压状态，会导致高碳酸血症、膈疝、电灼伤、空气栓塞和术后肌肉酸痛等并发症。对于存在严重心肺疾患，不耐受高腹压的合并内科慢性疾病患者和腹膜炎、严重腹腔粘连及腹股沟疝患者均不适合行气腹腹腔镜手术。
      悬吊式腹腔镜技术采用悬吊腹壁的方法暴露盆腹腔，手术过程中不存在高腹腔压力和高CO2条件，在腹腔镜手术中具有独特优势。

主要表现在：

（1）因心肺功能欠佳不能耐受气腹的患者仍能实施腹腔镜手术；

（2）可在腹壁造口或为取标本扩大切口；

（3）手术过程中可随时触摸术野器官，保证了手术的彻底性和可靠性；

（4）操作难度降低，可使用常规开腹深部器械经腹部操作孔直接完成手术操作；

（5）避免了高压气腹下气体栓塞危险；

（6）术中可配合使用开腹器械，如电切刀、分离钳等，降低腹腔镜器械损耗；

（7）由于不使用CO2，也降低了手术房间CO2蓄积，降低了对手术医师和麻醉师的有害影响；

（8）采用悬吊式腹腔镜无需盆腹腔密闭，可同时进行腹腔镜下盆腔淋巴结切除和经阴道广泛子宫切除手术，缩短了手术时间，加快了手术速度，相应也缩短了麻醉时间，减低了手术风险，降低了可能发生感染的几率，从而达到优化手术程序、降低费用及麻醉风险，实现微创最大化的目的。

保留生育功能的经阴道广泛宫颈切除术

      近年来，宫颈癌年轻化趋势明显。针对不断增多的早期子宫颈癌年轻未育患者要求保留生育功能的愿望，保留子宫的广泛宫颈切除手术逐渐开展起来。目前主要有两种，即腹腔镜辅助阴式广泛宫颈切除术（LVRT）和腹式广泛宫颈切除术（RAT）。
      腹式广泛宫颈切除术操作较复杂，给患者带来的损伤较大。采用腹腔镜盆腔淋巴结切除和经阴道广泛宫颈切除术无需开腹，对患者的损伤相应降低，目前该方法已被越来越多的医生采用。

该术式适应证：

（1）年轻患者要求保留生育功能；

（2）无生育功能受损临床证据；

（3）临床分期（FIGO）：Ⅰa1期～Ⅰb期；

（4）肿瘤直径≤2cm；（5）组织学类型为鳞癌或腺癌；

（6）无盆腔淋巴结转移证据；

（7）阴道镜检查未发现宫颈内口上方有肿瘤浸润。

手术步骤：

（1）常规在腹腔镜下清扫盆腔淋巴结，直到双侧髂总动脉分叉；

（2）术中冰冻病理检查，证实淋巴结无转移后行经阴道广泛宫颈切除，在阴道穹隆下方切开阴道，解剖膀胱阴道间隙和膀胱间隙，解剖膀胱子宫韧带并断扎以确认子宫及子宫动脉；

（3）打开宫颈直肠陷凹，断扎直肠子宫韧带；

（4）在阴道外侧2cm断扎子宫旁韧带；

（5）于子宫颈峡部下5mm，距肿瘤上方至少0.8cm处环切宫颈取下标本；

（6）重建子宫直肠陷凹，环扎宫颈；

（7）将阴道和剩余的宫颈峡部吻合，重建宫颈口。

       广泛宫颈切除术保留子宫体，使部分有生育要求的患者实现足月妊娠，开辟了治疗肿瘤并保留生育功能的新途径，充分体现了现代医学治疗个体化和人性化特点。
       我们必须清醒认识到：手术是双刃剑，手术医生是用创伤来治疗疾病，无论采取经阴道手术还是经腹腔镜手术，尽管手术途径、手术方式不同，都会给病人带来各种创伤，而且并发症的发生直接与手术相关。因此，作为手术医生，除了必须严格遵循各种医疗规范，掌握好手术指征外，还必须将微创观念贯穿于整个围手术期中，即要用最小的损伤换取最佳的医疗效果。
      伴随科学技术的发展，治疗手段的多样化，经阴道手术将继续为妇科微创手术的发展提供有力的支持和保障，使更多的女性获益。