微创观念与阴式手术

     解放军总医院妇产科教授
                吉林市妇产科医院专家团首席专家  宋  磊   

一、当今医学发展的主流之一——微创观念

      随着医学技术的不断发展，人们对微创技术越来越重视，对这个话题的研究也越来越深入。二十一世纪医学发展主要是三个方面：微创外科、器官移植和基因与生物工程。这三个方面是我们当今医学发展的主流。妇科手术发展的趋势也同样围绕着这个主流，今天可以看到，手术技术发展的演变主要是以下四个方面：微创、个体化、人性化和科学化。其中，微创是最重要的，因为手术是一个有创治疗，如何使得手术以最小的创伤换得最好的效果，这是我们所追求的，是微创的实质。
（一） 微创是一种理念
      大家都在谈论微创，那么微创到底是什么呢？其实，微创不是手术名称也不是手术方法，它是一种理念，一种观念，它应该贯穿在整个手术之中。我们现在做的比较多的手术，比如说腹腔镜手术，不用开腹，在腹部打几个眼就可以完成手术，再比如说经阴道手术，不用开腹，也不用在腹部打眼，就可以做手术。这些小切口手术，从表面看来，创伤的确很小，这是公认的，但这就是微创吗？很多医生并不这样认为，尤其是做这类手术时间比较长，年资比较高的医生都能感觉到，并不是如此！腹腔镜手术，可以穿破肠道，导致肠穿孔，阴式手术同样也可以损伤肠道，损伤膀胱，造成巨创。这些情况的确曾经发生过。反过来说，大切口，比如子宫广泛切除术，或者卵巢癌细胞减灭术，这种刀口可达到剑突下，如此大的刀口，是不是巨创呢？
     从表面上来看，的确是巨创，但是如果我们在整个手术过程中间贯彻微创的观念，同样可以达到以小的创伤获得好的效果。小切口手术，比如腔镜手术，也是这样的道理，如果你不贯彻微创的观念，它会造成巨创。在这个意义上讲，只有贯彻微创观念的手术才能称之为微创手术。只有把微创的观念贯彻进去，严格按照规范，严格掌握好手术指征，这样的手术创伤就会小，并发症就会少，就能达到微创的目的；反之，会造成巨创，给病人造成很大的伤害，甚至危及病人的生命。
（二）微创要达到的目的
      那么我们进行微创手术要达到什么目的呢？应该使病人达到最佳的内环境的稳定状态；有最好的手术切口；最轻的全身炎症反应；最少的斑痕愈合；更好的医疗效果；更短的医疗时间；更好的心理效应。总之一句话，要用最小的创伤获得最好的疗效，这就是我们微创的目的。同样我们要把微创观念贯彻进去，才能达到这样的目的。 
（三）在妇科手术贯彻微创观念
      对于妇科手术来讲，我们贯彻微创的观念，主要通过三种方式：阴式手术、腔镜手术以及介入。这些手术方式的感染几率比较小。在手术的时候，要保留或者复原正常或尽可能接近正常的盆底器官解剖结构及与邻近器官的相对关系，尽可能保护器官的功能免受伤害。比如说，对一个良性病变，我们不要轻易切除子宫，如果因为良性病变，把病人的子宫切掉，这应该说是一个失败的手术。生育年龄的妇女，应该尽可能保留卵巢的功能，如果是有生育要求年轻患者，应尽量保留生育功能，这就是前面所说的要尽可能保留和复原正常器官。
    对于根治性手术，应该将器官的切除最小化，或者对器官切除后造成的影响给予补偿。很多人认为根治性手术肯定是个大手术，大手术创伤肯定会大，是不是就没有微创观念可以贯彻了呢？如果我们在手术过程中操作尽可能细致，注意止血，注意保护好脏器，认真把解剖关系搞清楚，手术操作不粗暴，同样可以做到微创。比如说做卵巢细胞减灭术时用保鲜膜把肠管包好后再用纱布压上去，防止肠管浆膜层因纱布挤压而受损，导致将来发生肠膜炎；或者做淋巴清扫后，在淋巴清扫的区域喷上生物蛋白胶，把它封闭起来，可以防止渗出、减少手术后淋巴囊肿的产生；另外，手术后放一些防止粘连的药物等，这些都会减小脏器切除后的不良影响。从某种程度上讲，贯彻微创观念不仅仅是在整个手术过程中，而是贯彻在整个围手术期。围手术期指的是从决定手术开始到手术相关的治疗结束为止，这个阶段分为术前、术中和术后。微创观念应该从术前的谈话一直到手术治疗结束，这样才能真正达到微创的目的。

 二、经阴道手术——阴式手术

      人类第一例子宫切除不是用开腹的方式，而是经阴道切除，后来为什么逐渐被开腹手术取代了呢？主要是因为当时阴式手术有较多的弊端，经阴道进行手术位置深、视野小，操作起来需要一定的技巧。但是，现在为什么又得到了重视呢？总之一句话，它符合微创的原理。
      （一）阴式手术VS腔镜手术
      阴式手术和腹腔镜手术到底哪一个更好？我们多次在国内的会议上做过这方面的辩论，最终的目的是要推动手术技术的发展，提高当今医学界对这些手术方法的认识。曾经有种说法是到了二十一世纪中叶，所有的手术都可以通过腹腔镜来完成。也有人提出，所有的手术都可以通过阴式手术来完成，事实上，这些都是片面的。不管是阴式手术还是腹腔镜手术都必须建立在开腹手术的基础上，也就是说，作为一个手术科室的医生，首先必须能做好开腹手术，在开腹手术的基础上再进一步深入学习，开展腹腔镜手术和阴式手术，开腹手术是一个基准。那么，这三种方式到底哪一种更好呢？其实这是筷子和勺子的辩证关系问题。腹腔镜、阴式手术和开腹手术之间是相辅相成的。阴式手术，手术时间短，腹部没有切口，但它的弊端是不能扫除淋巴结；开腹手术术野清晰，操作直接，但毕竟存在创伤较大，术后疼痛等问题；腹腔镜做宫外孕等很多手术都占有很大的优势，但由于无法触摸，可能会遗漏掉肌壁间较小的肿瘤，而且在剔除肌瘤时可能会损伤较大，出血较多。所以，几种手术方式各有利弊，我们应根据患者的具体情况来选择适合的手术方式。
      （二）阴式手术发展的两大革命   
      阴式手术持续发展到现在，要得益于两个方面，我们称为阴式手术发展的两大革命：一个是手术指征拓展，另一个是手术方法的改进和利用。这里面最主要的是手术指征的拓展，这是非常关键的。
      1.手术指征的拓展
      既往阴式手术的禁忌证
      ●无子宫脱垂
      ●子宫体积 > 12孕周
      ●有盆腹腔手术史或有盆腔粘连
      ●需同时切除附件
      目前阴式手术适应证
      ●非脱垂子宫
      ●大于12孕周子宫
      ●切除卵巢、输卵管等良性病变
      ●有盆腹腔手术史
      ●子宫内膜异位症及有盆腔粘连者
      ●子宫病变合并盆底功能障碍需手术治疗者
      目前阴式手术方式
      ●阴腹（腹腔镜）联合手术
      ●经阴道子宫肌瘤剔除
      ●经阴道卵巢良性肿瘤切除
      ●经阴道子宫次全切除
      ●经阴道子宫广泛切除
      ●经阴道子宫颈广泛切除
      2.手术技术及器械的应用
      LigaSure/“结扎速”血管闭合系统，是通过输出高频电能，结合血管钳口压力，使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁熔合形成一条半透明带，产生永久性管腔闭合。对于直径小于7mm的任何血管或组织束都可更安全、更快速、更方便地闭合（或切割）。
      LigaSure/“结扎速”血管闭合系统的优点：手术操作简便易行；直接钳夹闭合组织及血管，手术出血少，显著降低手术难度；仅有2-3mm的组织空间即可操作，组织牵拉小，特别利于切除附件；显著缩短手术时间，平均手术时间17分钟，最短7分钟；避免和减少了对邻近脏器的损伤；体内无线头异物存留，组织反应小；阴道残端无肉芽组织增生，减少了炎症反应。LigaSure的这些优点最大限度简化了手术步骤，降低了手术操作难度，减少副损伤，减少了出血量，显著缩短了手术时间，术后并发症少，病人恢复快，生活质量高，充分体现了微创的观念，对妇科阴式手术技术的临床推广有很大的促进作用。